Palveluiden integraatio kaipaa yhteensovittavaa johtamista

Sote- ja maakuntauudistuksen yksi tavoite on ollut löytää keinoja tukea nykyistä paremmin monialaista tukea tarvitsevia asiakkaita. Paljon tai monia eri palveluita käyttävät asiakkaat tarvitsevat yhtäaikaisesti tai tiheästi useiden eri toimijoiden osaamista ja erillisten palveluiden yhteensovittamista eli integraatiota. Hajanainen ja siiloutunut palvelujärjestelmä vaikeuttaa näiden asiakkaiden mahdollisuuksia saada tarvitsemaansa tukea, viivästyttää avun saamista ja aiheuttaa kustannuksia (Määttä 2012; Metteri 2012; Määttä & Keskitalo 2014).

Monialaista tukea tarvitsevat esimerkiksi pitkäaikaistyöttömät, lastensuojelun-, mielenterveys- ja päihdepalveluiden asiakkaat sekä syrjäytymisvaarassa olevat, opintojen ja työn ulkopuolella olevat nuoret (NEET, Not in Education, Employment or Training).

Kasautuneisiin tukitarpeisiin ei ole mahdollista vastata vain yhden hallinnonalan osaamisella ja toimilla.

Kasautuneisiin tukitarpeisiin ei ole mahdollista vastata vain yhden hallinnonalan osaamisella ja toimilla. Toteutuupa sote-uudistus tai ei, monipalveluasiakkaat tarvitsevat hallinnonalat ylittäviä tukikokonaisuuksia, integroituja palvelupolkuja ja palveluketjuja. (Määttä 2016; Koivisto, Liukko ja Tiirinki 2018.)

Onnistunut palveluiden yhteensovittaminen auttaa erityisesti vaikeassa tilanteessa olevia asiakkaita. Lisäksi se selkeyttää monialaista yhteistyötä ja onnistuessaan tuottaa myös taloudellisia vaikutuksia.

Monen toimijan kokonaisuutta ei voi johtaa hierarkkisesti

Julkisorganisaatiot ovat keskenään samanarvoisia, erikoistuneita ja hierarkkisia kokonaisuuksia, joita johdetaan hallinnonalakohtaisesti (Christensen ja Lægreid 2012). Sosiaalitoimi, terveydenhuolto, sivistystoimi sekä työllisyyspalvelut toimivat itsenäisesti ja toisistaan riippumatta. Hierarkkisina organisaatioina niiden päätöksentekovalta ja auktoriteetti keskittyvät kunkin organisaation johdolle.

Johtamisen kannalta siilomaisuus on etu, sillä se rajaa ja selkeyttää päätöksentekoa. Johdolla on valta tehdä koko organisaatioon liittyviä, esimerkiksi resursseja ja toimenkuvia koskevia päätöksiä sekä mandaatti asettaa tavoitteita ja päättää toimista, joilla niihin päästään. Hierarkkisissa organisaatioissa johtamisen valta- ja vastuusuhteet ovat selkeitä, mutta riskinä on hallinnonalojen siiloutuminen. (Lægreid ja Rykkja 2015; Christensen ja Lægreid 2012; Fimreite ja Lægreid 2009.)

Useiden vaikeuksien kanssa kamppaileville vaatimukset saattavat muodostua ylivoimaisiksi.

Organisaatioiden siilomaisuus vaikeuttaa tukea tarvitsevien ja erityisesti monipalveluasiakkaiden mahdollisuuksia saada apua. Kasautuneiden palvelu- ja etuustarpeiden täyttäminen vaatii organisaatiorajojen ylittämistä. Puutteellisen yhteistyön ja tiedonvaihdon seurauksena jää yleensä asiakkaan itsensä vastuulle kyetä asioimaan usealla eri luukulla ja välittää viestejä eri toimijoiden välillä. Useiden vaikeuksien kanssa kamppaileville vaatimukset saattavat muodostua ylivoimaisiksi. (Määttä 2012; Määttä ja Keskitalo 2014; Määttä 2016.)

Ratkaisuna monitoimijainen yhteistyö

Yhteistyö voi toimia monitoimijaisen työntekijäjoukon yhteisten sopimusten avulla. Esimerkiksi sosiaalityön, terveydenhuollon, Kelan ja työllisyyspalveluiden toimijat työskentelevät jo nyt yhdessä tietoa, neuvontaa, ohjausta sekä palveluja alle 30-vuotiaille nuorille tarjoavissa Ohjaamoissa ja monialaista tukea tarvitseville pitkäaikaistyöttömille suunnatussa työllistymistä edistävässä monialaisessa yhteispalvelussa (TYP).

Yhteen kootuissa tai verkostomaisissa palveluissa eri hallinnonalojen ammattilaiset jakavat tietoa toisilleen sekä suunnittelevat tai tuottavat palveluita yhdessä. Hallinnonalat ylittävissä palveluissa on haasteensa. Keskenään samanarvoisten toimijoiden yhteistyömahdollisuuksien rajat tulevat näkyviksi silloin, kun tarvitaan hallinnonalat ylittäviä päätöksiä. Nämä päätökset ovat johdon tehtäviä.

Sekä Ohjaamoissa että TYP-työssä eri hallinnonalojen toimijoita johtavat monet eri tahot. Molemmissa verkostoissa on nimetty koordinaattori tai johtaja, mutta johtamiseen vaikuttavat Ohjaamoissa taustaorganisaatioiden esimiehet ja TYP-verkostossa niiden lisäksi johtoryhmä. Asetelman vuoksi sekä työntekijät että johtajat ovat monenlaisten, jopa vastakkaisten odotusten kohteena. (Määttä ym. 2019, taitossa; Kautto ja Määttä 2019, taitossa; Axelsson ja Axelsson 2009.)

Johtamiseen, päätöksentekoon ja toimivaltaan liittyvät epäselvyydet voivat aiheuttaa toiminnallisia aukkoja, osaoptimointia, päällekkäistä toimintaa ja pahimmillaan asiakkaiden käännyttämistä pois. Toimijoiden välinen yhteistyö ei riitä aikaansaamaan pysyviä yhteisiä toimintamalleja, sitoumuksia, työnjakoa ja toimintakulttuurin muutosta. Koordinaatio ja yhteisistä toimintakäytännöistä sopiminen edellyttävät yhteensovittavaa johtamista (Perälä, Halme ja Nykänen 2012; Halme, Kanste, Nummi ja Perälä 2014;).

Yhteensovittava johtaminen selkeyttää yhteistyötä

Organisaatioiden välisiä yhteistyökäytäntöjä voidaan rakentaa esimerkiksi yhteisillä sopimuksilla ja taloudellisilla houkuttimilla. Yhdessä tekemistä voidaan myös säädellä valtuuksien määrittelyllä, ohjeilla ja määräyksillä sekä sopimuksilla toimivallan käyttämisestä. (Crawford 2012.) Eri hallinnonalojen toimijoita koskevien tavoitteiden asettaminen, toiminnan suunnittelu ja päätösten tekeminen vaativat neuvottelua, yhteistoimintakäytäntöjä ja yhteistyöstrategiaa. Hallinnonalat ylittävien palveluiden integrointi kuuluu toimivaltaisen johdon tehtäviin.

Yhteensovittava johtaminen yhdistää hallinnonalakohtaisen hierarkkisen johtamisen ja neuvottelun hallinnonalojen yhdyspinnoilla (Perälä ym. 2012; Lægreid ja Rykkja 2015; Fimreite ja Lægreid 2009). Yhteensovittavalla johtamisella voidaan löytää ratkaisuja epämääräisiin toimintaprosesseihin sekä tehdä organisaatioiden yhteistoimintaan liittyviä sitovia sopimuksia ja päätöksiä.

Ohjaamojen ja TYP-verkostojen johtamisjärjestelmä mahdollistaa yhteisten ratkaisujen löytämisen toimijarajat ylittäviin haasteisiin, joihin ei yhden hallinnonalan toimilla pystytä vastaamaan. (Halme ym. 2010; Perälä ym. 2012.) Päätöksentekorakennetta ja vastuita selkeyttävällä yhteensovittavalla johtamisella voidaan muokata toimenkuvia, suunnata uudelleen olemassa olevia resursseja ja sopia yhteistyörooleista.

Muutoksia on mahdollista saada aikaan

Joka kymmenes sote-palveluiden asiakas tarvitsee monialaista tukea.

Joka kymmenes sote-palveluiden asiakas tarvitsee monialaista tukea (esim. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus 2017; Hujala ja Lammintakanen 2018). Puutteellisesti organisoitu monitoimijainen työ tuottaa päällekkäisyyttä tai käännyttää pois tukea tarvitsevia ihmisiä (Määttä 2016). Molemmat vaihtoehdot ovat kestämättömiä niin asiakkaiden, työntekijöiden kuin talouden kannalta.

Johtaminen vaatii erityishuomiota, toteutuupa sote- ja maakuntauudistus tai ei. Monialaisen ja moniammatillisen yhteistyön haasteista on tutkimustietoa (esim. Määttä ja Keskitalo 2014), myös johtamisen kipukohtia on tutkittu (esim. Kautto ja Määttä 2019, taitossa; Määttä, Harkko ja Kalm-Akubardia 2019, taitossa; Harkko, Määttä ja Kalm-Akubardia 2019, taitossa; Kalm-Akubardia, Määttä ja Harkko 2018). On myös hyviä menetelmiä monialaisen yhteistyön ja sen johtamisen yhteiskehittämiseen. Esimerkiksi Sosiaalisen kuntoutuksen valtakunnallisessa kehittämishankkeessa (SOSKU) kehitetty Palveluintegraation muotoilu -työväline tarjoaa tiedolla johtamisen välineitä ja konkreettisia keinoja jäsentää monitoimijaista yhteistyötä.

Tutkimustietoa, kehittämisosaamista ja työvälineitä on. Muutoksia on mahdollista saada aikaan, mutta ne vaativat nyt erityisesti monialaisen johdon vahvempaa osallistumista yhdessä tekemiseen.

Lähteet:

Axelsson, R., Axelsson, SB. (2016). Integration and collaboration in public health. A conceptual framework. International Journal of Health Planning and Management 2006; 21 (1): (s. 75–88).

Axelsson, SB., Axelsson, R. (2009). From territoriality to altruism in interprofessional collaboration and leadership. Journal of Interprofessional Care 2009: 23 (4): (s. 320–330). doi: 10.1080/13561820902921811.

Christensen, T., Lægreid, P. (2012). Competing principles of agency organization. The reorganization of a reform. International Review of Administrative Sciences 2012; 78 (4): (s. 579–596).

Crawford, K. (2012). Interprofessional collaboration in social work practice. London: Sage.

Fimreite, A. L., Lægreid, P. (2009). Reorganizing the welfare state administration. Partnership, networks and accountability. Public Management Review 2009; 11 (3): (s. 281–297).

Halme, N., Perälä, M-L., Laaksonen, C. (2010). Yhteistyöinterventioiden vaikuttavuus lapsiperhepalveluissa. Järjestelmällinen katsaus. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 10.

Halme, N., Kanste, O. & Nummi, T., Perälä, M-L. (2014). Rakenneyhtälömallin kehittäminen ja arviointi – tutkimuksen kohteena avun antaminen lasten ja perheiden palveluissa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2014: 51, 272–288.

Harkko, J., Määttä, A., Kalm-Akubardia, M. (2019). Työllistymistä edistävän monialaisen yhteispalvelun johtaminen paikallisena koordinaationa. Teoksessa Rajavaara, M., Määttä, A., Kokko, R-L., Tarkiainen, L. (toim.), Aktivointipolitiikkaa yhteisin palveluin. Näkökulmia työllistymistä edistävään monialaiseen yhteispalveluun. Helsinki: Kela. (taitossa)

Hujala, A., Lammintakanen, J. (2018). Paljon sote-palveluja tarvitsevat ihmiset keskiöön. Kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisu 12/2018. Helsinki, KAKS Kunnallisalan kehittämissäätiö.

Kalm-Akubardia, M., Määttä, A., Harkko, J (2018). Johtajien kokemuksia monialaisten verkostojen johtamisesta ja toimivallasta työllistymistä edistävässä monialaisessa yhteispalvelussa. Teoksessa Katisko, M., Keskitalo, E., Malkavaara, M., Määttä, A., Suikkala, A., Vesterinen, O. (toim.), Alueellisuus, paikallisuus ja globaalit mahdollisuudet. (Diakonia-ammattikorkeakoulun TKI-toiminnan vuosikirja 3. Työelämä 14, 2018.), (s. 145–162). Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak.

Kautto, T. & Määttä, A. (2019). Johtamisen merkitys integroitujen nuorten palvelujen onnistumisessa – esimerkkinä Ohjaamo. Teoksessa Piirainen, K. & Kivirinta, M. (toim.), Sote-uudistus [työnimi]. (Diakonia-ammattikorkeakoulun TKI-toiminnan vuosikirja 4. Diak Työelämä 16.) Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu. (taitossa)

Koivisto, J., Liukko, E., Tiirinki, H. (2018). Palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen valmistelun lähtötilanne, organisointi ja strategiat maakunnissa. Työpaperi 42/2018. 19 s. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Lægreid, P., Rykkja, L.H. (2015). Hybrid collaborative arrangements. The welfare administration in Norway – between hierarchy and network, Public Management Review 2015; 17 (7): (s. 960–980).

Metteri, A. (2012). Hyvinvointivaltion lupaukset, kohtuuttomat tapaukset ja sosiaalityö. Tampere: Tampereen yliopisto.

Määttä, A. (2012. Perusturva ja poiskäännyttäminen. (Diakonia-ammattikorkeakoulun julkaisuja, A Tutkimuksia 36.) Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu.

Määttä, A., Keskitalo, E. (2014). Ulkoringiltä sisärinkiin. Kumuloituneista ongelmista kärsivät nuoret aikuiset pirstaleisessa palvelujärjestelmässä. Yhteiskuntapolitiikka 2014; 79 (2), (s. 197–207).

Määttä, A. (2016). Palveluintegraatio ja moniasiakkaat sote-uudistuksessa. Teoksessa Niemelä, J., (toim.), Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diak puheenvuoro 2, (s. 26–38). Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu.

Määttä, A. (2018). Sosiaalinen kuntoutus ja yhteensovittavan johtamisen työskentelyprosessi. Teoksessa Kostilainen, H., Nieminen, A., (toim.), Sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmia ja mahdollisuuksia. (Diakonia-ammattikorkeakoulun julkaisuja, Diak Työelämä 13.) Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu.

Määttä, A., Harkko, J, Kalm-Akubardia, M. (2019). Monialaisen yhteispalvelun johtamisjärjestelmä ja yhteensovittavan johtamisen mahdollisuus. Teoksessa Rajavaara, M., Määttä, A., Kokko, R-L., Tarkiainen, L. (toim.), Aktivointipolitiikkaa yhteisin palveluin. Näkökulmia työllistymistä edistävään monialaiseen yhteispalveluun. Helsinki: Kela. (taitossa)

Palveluintegraation muotoilu – työkalu monitoimijaiseen yhteistyöhön ja sen johtamiseen. Saatavilla 23.1.2019 https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/palveluintegraation-muotoilu

Perälä, M-L., Halme, N. & Nykänen, S. (2012). Lasten, nuorten ja perheiden palveluja yhteensovittava johtaminen. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus (2017). Tuloksellisuustarkastuskertomus. Paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät asiakkaat perusterveydenhuollossa. (Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastuskertomukset 11/2017.) Helsinki: Valtiontalouden tarkastusvirasto.

Pysyvä osoite: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201901293358