Julkisen sektorin rooli sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa
Suomessa hyvinvointialueiden tehtävänä on sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen. Niiden ei tarvitse välttämättä itse tuottaa palveluja. Vaikka ne eivät itse tuottaisi palveluja, merkitsee järjestämisvastuu käytännössä sitä, että ne osallistuvat monin eri tavoin palvelujen tuotantoon.
Hyvinvointialueiden on hoidettava palveluihin liittyvät kilpailutukset, tehtävä sopimukset palvelujen tuottamisesta, hoidettava palveluihin liittyvää ohjausta ja neuvontaa sekä valvottava palvelutuotantoa. Hyvinvointialueiden on myös ratkaistava, miten ne katsovat valtiolta saamansa rahoituksen tarkoituksenmukaisimmaksi kohdentaa.
Julkisen sektorin osallistuminen välttämätöntä
Julkisen sektorin osallistuminen palvelujen tuotantoon on välttämätöntä. Asiaa voidaan perustella vallitsevaan lainsäädäntöön nojaten ja teoreettisesti. Viranomaistehtäviä, joita sisältyy muun muassa lastensuojeluun ja mielenterveyskuntoutujien huoltoon, hoivaan ja tukeen, ei voida luovuttaa yrityksille eikä sosiaali- ja terveysalan järjestöille. Edellä mainittu on perusteltavissa käytännön ja vallitsevan lainsäädännön nojalla. Teoreettisesti asia on perusteltavissa kysymällä, miksei palvelujen tuotantoa voida rakentaa yksinomaan asiakkaiden ja potilaiden tarpeisiin perustuvan kysynnän perusteella ja yksityisten palveluntuottajien kannattavan liiketoiminnan edellytyksiin nojaten. Toisin sanoen kysyntään ja tarjontaan perustuvan markkinamekanismin varassa.
Edellä mainittu kysymys on siinä mielessä keskeinen, että markkinamekanismia on pyritty hyödyntämään verraten pitkään sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa niin, että julkinen toimija kilpailuttaa yksityiset palveluntuottajat (tämän vuoden alkuun saakka kunnat ja kuntayhtymät, myös Kela järjestämisvastuuseen kuuluvien kuntoutuspalvelujensa osalta). Voidaan puhua niin sanotuista näennäis- eli kvasimarkkinoista eli tilanteesta, jossa palvelutuotantoa ei ole nähty voitavan jättää yksin asiakkaiden päätöksenteon ja maksukykyyn perustuvan kysynnän varaan. Palvelujen kilpailuttamiselta on odotettu erityisesti läpinäkyvää päätöksentekoa ja hyvää kustannusvaikuttavuutta.
Markkinamekanismi ei riitä
Puhtaan markkinamekanismin hyödyntäminen ei toteudu juuri missään, mutta erityisen heikot toteutumisen edellytykset ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa. Perinteinen talousteoria lähtee siitä ajatuksesta, että juuri markkinamekanismin ansiosta yhteiskunnan rajalliset resurssit kohdentuvat hyvinvoinnin tuotannon kannalta tehokkaimmalla (kustannusvaikuttavimmalla) tavalla. Tämä kuitenkin edellyttäisi, että keskeiset (täydellisten) markkinoiden ehdot toteutuvat.
Puhtaan markkinamekanismin hyödyntäminen ei toteudu juuri missään, mutta erityisen heikot toteutumisen edellytykset ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa.
Ehdot kohdistuvat sekä kuluttajiin että palvelujen tuottajiin. Keskeisiin kuluttajien käyttäytymiseen liittyviin odotuksiin kuuluu, että he ovat itse kykeneviä määrittelemään tilanteensa ja palvelutarpeensa. Toisin sanoen he ovat kaikin puolin rationaalisia toimijoita, jotka pystyvät hankkimaan tietoa, punnitsemaan eri vaihtoehtoja ja tekemään päätöksiä omista hyvinvointiinsa (mm. toimeentulo) liittyvistä lähtökohdista.
Palveluntuottajiin liittyviä ehtoja on puolestaan, että kuluttajalla on valittavana useita tuottajia, jotka kilpailevat keskenään. Myöskään esimerkiksi palvelun saajan lähipiiri tai työnantajat eivät saisi sekaantua palvelun käyttöön tai niiden seurauksiin, he eivät saisi saada vahinkoa tai hyötyä siitä, että palvelua käytetään tai jätetään käyttämättä. Nämä ehdot eivät juurikaan toteutuisi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa, jos palvelut yritettäisiin tuottaa yksityisesti kysynnän ja tarjonnan varassa ilman julkisen toimijan sekaantumista. Ehkä parhaat edellytykset olisivat yksityisissä hammaslääkäripalveluissa, mikäli hyväksytään ajatus, että osa ihmisistä jäisi kokonaan tarvitsemansa hoidon ulkopuolelle.
Sosiaalipalveluista esimerkkinä voidaan käyttää vaikkapa lastensuojelupalveluja. Ajatellaan tilannetta, jossa vanhempien toimintakyky on selvästi heikentynyt traumatisoivien elämänkokemusten, työttömyyden, päihteidenkäytön ja mielenterveyspulmien vuoksi, ja alakouluikäisellä lapsella on runsaasti koulusta poissaoloja. Olisivatko vanhemmat elämäntilanteessaan valmiita maksamaan esimerkiksi siitä, että heidän lapsensa saa toisen kasvuympäristöön, jossa hän saa sellaista tukea, ettei hänen kasvu ja kehitys vaarannu? Olisiko heillä omia varoja niin paljon, että he voisivat maksaa omaan elämäntilanteeseensa liittyvän tuen ja erityisesti lapsensa tuen ja hoivan uudessa ympäristössä ja erillään vanhemmista? Mitä ilmeisimmin ei olisi. Koska lastensuojelupalvelujen tuottajilla ei olisi omalla rahalla maksavia asiakkaita, ei olisi myöskään lastensuojelupalvelujen tuottajia. Sama tilanne olisi vaikeasti mielenterveysongelmaisten ja päihdeongelmaisten palvelujen osalta.
Valvonta turvaa oikeudenmukaisuutta
Koska täydellisten markkinoiden ehdot eivät esimerkiksi edellä mainitussa tapauksessa toteutuisi, tarvitaan julkisen toimijan osallistumista palvelujen rahoitukseen, tuotantoon, ohjaukseen ja valvontaan, vaikka osa palveluista tuotettaisiinkin yksityisesti näennäismarkkinoilla (eli esimerkiksi niin, että yksityisen palvelutuotannon ohjaus, rahoitus ja valvonta tulevat julkiselta sektorilta). Mikäli julkinen toimija ei osallistuisi, ei joissakin yksityisissä palveluissa voitaisi myöskään välttyä omaisten sekaantumiselta vaikkapa tuen tarpeessa olevan vanhuksen tarvitsemaan hoivaan ja huolenpitoon. Muistisairaan ja heikon toimintakyvyn omaavan vanhuksen tarpeiden tulkintaan ja palvelun hankintaan voisi vaikuttaa omaisten ahneus: ”Perintö pienenee, jos tässä nyt lähdetään kallista hoivaa ja huolenpitoa ostamaan.”
Edellä mainittujen täydellisten markkinoiden ehtojen täyttymättömyyteen on suomalaisessakin hyvinvointivaltiossa vastattu lainsäädännön avulla ja varmistamalla julkisen toimijan keskeinen rooli. Myöskään oikeudenmukaisuuskysymyksiä ei voida jättää kysynnän ja tarjonnan mekanismin ratkaistaviksi.
Sivistyksen keskeinen mitta on se, miten yhteiskunta kykenee huolehtimaan vähäosaisimmista kansalaisistaan. Keskeistä roolia palvelutuotannossa ei ole ollut tarkoituksenmukaista antaa myöskään järjestötoimijoille elleivät ne linkity palvelutuotantoon varsinaisen palvelutuotantonsa yhtiöittämisen myötä. Kansalaisyhteiskunnan ja järjestötoiminnan rooli ei lähtökohtaisesti ole sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen.
Pysyvä osoite: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe20231010139493