Löytyykö sote-palveluiden laatu toiminnasta, prosesseista vai lopputuloksesta?

Laadun käsitettä on pohtinut muun muassa Robert M. Pirsig vuonna 1974 julkaistussa kirjassaan Zen and the Art of Motorcycle Maintenance: An Inquiry into Values. Pirsig jatkoi laatuun liittyvää pohdintaansa kirjassa Lila: an Inquiry into Morals (1991). Keskeinen kirjojen läpikulkeva juonne ovat kysymykset siitä, mitä laatu yleisesti ja kohteittain on ja mistä laatua löytyy. Laadun käsitteeseen törmätään tyypillisesti myös arviointitutkimuksessa.

Laadun luonteesta

Filosofisissa matkakertomuksissaan Pirsig etsii laatua arvoista ja moraalisista valinnoista. Ensimmäisessä kirjassaan Pirsig käytti arviointitikkuna muun muassa sitä, miten luonteva suhde ihmisellä on teknologiaan: hallitseeko ihminen sitä vai hallitseeko teknologia ihmistä? Jälkimmäisessä kirjassaan hän käytti moraalisena mittatikkunaan naisystäväänsä nimeltä Lila. Tiivistäen voitaneen sanoa, että Pirsig etsi laatua arkipäivän toiminnasta. Laatu on tällöin lähtökohtaisesti jotain muuta kuin karkea metodologinen kuvaus sitä, missä muodossa kohteen kuvaus tai tulokset esitetään. Tällöin se on jotain muuta kuin määrällisen vastakohta tai vaihtoehto.

Opettajan ominaisuudessa Pirsig pohti esimerkiksi sitä, mikä merkitys mittareilla on opiskelumotivaation edistäjänä ja arvon (laadun) osoittajana lopputuloksen eli oppimisen näkökulmasta. Hän päätyi havaintoon, että kaikkein parhaat opiskelijat eivät kaivanneet opiskeluun motivoituakseen arvosanoja. He olivat muutenkin aiheesta kiinnostuneita ja valmiita osaamisensa edistämiseen opintojen tavoiteltavia tuloksia silmällä pitäen. Merkittävää oli siis opintojen lopputulosten saavuttaminen eli vaikutukset.

Pirsigin kaunokirjallisten teosten ulkopuolelta voidaan nykytietämyksen valossa todeta, että mittarit ja mittaaminen voivat olla hyvinkin merkityksellisiä motivaation kannalta, kun erilaisin tuen muodoin pyritään yksilöllisten tavoitteiden saavuttamiseen. Ajatellaan nyt vaikkapa ruokavaliota, liikuntaa ja painononhallintaa, tai esimerkiksi verenpaineongelmien hallintaa.

Sote-palveluprosessien arvottaminen

Sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta palveluprosessien arvottaminen yksinomaan niiden kohderyhmien lähtökohdista, jotka jo lähtökohtaisesti toimivat ihanteellisesti katsottavalla tavalla, voi olla hyvinkin kyseenalaista. Esimerkiksi kun hyvinvointitavoitteet kietoutuvat fyysisten perustarpeiden takaamiseen liittyvään huollolliseen tukeen, ei asiakaskunnalla itsellään välttämättä ole juurikaan sellaisia aineettomiksi katsottavia voimavaroja, jotka toimivat oman elämäntilanteen parantamisen liikuttajina. Tällaisia ovat esimerkiksi kognitiiviset edellytykset, vastoinkäymisten sieto tai elämän näkeminen merkityksellisenä vastoinkäymisistä huolimatta. Perustarpeiden tyydyttämiseen tähtäävässä toiminnassa tuen perustelu ei ole asiakkaan motivaatio eikä ensisijainen laadun kriteeri asiakkaiden elämäntilanteen muutos.

Tyypillisesti varsinaisesti laatuun liitettävä prosessi ja lopputulos erotetaan toisistaan.

Tyypillisesti varsinaisesti laatuun liitettävä prosessi ja lopputulos erotetaan toisistaan. Arviointitutkimukseen liittyvässä ja sosiaali- ja terveyspalveluja koskevassa kirjallisuudessa laadun käsitteellä viitataan yleensä prosessiin, jonka ansiosta päästään tavoiteltuun lopputulokseen. Kun leikkaussalin henkilökunta tekee kaiken täsmällisesti näyttöön perustuvia ohjeita noudattaen, operaatio onnistuu ja potilas paranee. Tällöin laatu on eri asia kuin lopputulos. Arvioinnin metodikirjallisuudessa puhutaan varsin selkeästi formatiivisesta eli prosessiarvioinnista ja summatiivisesta eli lopputuloksen arvioinnista.

Aiheellisesti voi kuitenkin herätä kysymys, että onko toimenpidekokonaisuus prosessista lopputulokseen kovin laadukas, jos päädytään tilanteeseen, että itse leikkaus kyllä onnistui, mutta potilas kuoli. Eikö kokonaisuuteen kuulu jo lähtökohdissaan sen arvioiminen, kestääkö potilas leikkauksen ja mitkä edellytykset hänellä on toipua? Tai tavaratuotantoa ajatellen: onko saippua, joka tuntuu käsissä mukavalle ja tuoksuu hyvälle, mutta jolla lika ei lähde, kovin laadukas? Toisinaan laatukäsitteen alle sijoitetaankin sekä prosessi että lopputulokset.

Erilaisiin tuen muotoihin, kuten palveluihin, tulonsiirtoihin, järjestötoimintaan ja muuhun kansalaisyhteiskuntaan liittyvissä toimenpidevalinnoissa on kysymys arvoista (verraten yleisistä tavoitteita koskevista valintataipumuksista) ja itse valinnoista (moraalista) päädyttiin sitten mihin lopputulokseen tahansa. Tehtyjä valintoja ja laatua tarkastellaan maailmankuvaa terävöittävien silmälasien läpi.

Laadun osalta joudutaan pohtimaan, mikä on riittävän hyvää ja mitä pitää parantaa. Aivan olennaista on, miten arviointi toteutetaan. Siinä yksi keskeinen kysymys on arvioinnin perspektiivi: katsotaanko peruutuspeiliin vai eteen päin? Palveluja, ohjelmia ja muuta tavoitteisiin pääsemistä edistävä keinovalikoimaa koskevissa tarkasteluissa aikaulottuvuus on aina tavalla tai toisella mukana.

Jälkikäteiseen arviointiin viitataan, kun prosessit ja lopputulokset ovat tiedossa (ex-post). Reaaliaikainen arviointi tarkoittaa, että arviointia toteutetaan samanaikaisesti, kun esimerkiksi jotain toimintamallia tai ohjelmaa kokeillaan. Tulevaisuutta koskevassa arvioinnissa puntaroidaan puolestaan tyypillisesti sitä, onko jokin väline, ohjelma tai toimintamalli käyttöönotettavissa (ex-ante). Arviointiasetelmat eivät kuitenkaan ole niinkään arvovalintoja kuin tarkoituksenmukaisuuskysymyksiä: asetelma mahdollistaa aineistohankintoineen ja analyyseineen asetettuun tehtävään vastaamisen. Tulosten pohjalta päätöksentekijät voivat tehdä palveluihin ja tuen muotoihin liittyviä arvovalintoja.

Loppujen lopuksi, erilaisten palvelujen ja tuen muotojen kohderyhmiä ajatellen viimekädessä ihminen on laadun mitta.

Lähteet

Pirsig, R.M. (1974). Zen and the Art of Motorcycle Maintenance: An inquiry into Values. William Morrow Co.

Pirsig, R.M. (1991). Lila: An Inquiry into Morals. Bantam Books.

Pysyvä osoite: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe202402126642